Informujemy, iż szkodę można zgłosić osobiście na stronie Towarzywstwa Ubezpieczeniowego lub za naszym pośrednictwem wypełniając poniższy formularz

    Wszystkie pola są obowiązkowe

    Dane podstawowe:

    Polisa grupowa z zakładu pracy:

    Data zdarzenia:
    Kto zgłasza:
    Wybierz rodzaj zdarzenia:
    Opis okoliczności zdarzenia:

    Dane osobowe:
    Imię:
    Nazwisko:
    Numer PESEL:
    Seria i numer dowodu osobistego:

    Adres:
    Kod pocztowy:
    Miejscowość:
    Ulica:
    Numer nieruchomości:
    Numer telefonu:
    Adres e-mail:
    Numer konta:
    Załączniki: (Maksymalna wielkość jednego załącznika: 4MB) Zgody:

    Wyrażam zgodę na przesyłanie wszelkiej korespondencji w sprawie zgłoszonego roszczenia na wskazany adres e-mail.

    Wyrażam zgodę na kontakt telefoniczny w sprawie zgłoszonego roszczenia przez pracownika Multiagencji.

    Wyrażam zgodę na otrzymywanie drogą telefoniczną (w tym SMS) od Towarzystwa Ubezpieczeniowego informacji o zgłoszonej sprawie oraz o świadczeniu.
    Regulamin

    Oświadczam, że zapoznałem/am się z treścią Regulaminu i go akceptuję.